胃食管癌是胃癌、食管癌以及胃食管交界处（GEJ）癌的统称。晚期胃食管癌的一线、二线治疗要结合HER-2、PD-L1的表达综合制定。

一线治疗

1 对于HER2阴性且PD-L1 CPS≥5的胃腺癌患者，推荐将纳武利尤单抗联合氟嘧啶和铂类化疗作为一线治疗。对于CPS≥5的患者，与单独使用化疗相比，纳武利尤单抗联合化疗可显著提升胃腺癌患者的总生存（OS）。此外，对于CheckMate 649中的所有患者，PD-L1 CPS临界值为5与治疗组的OS和无进展生存期（PFS）之间存在显著的相关性。

【资料图】

对于HER2阴性且PD-L1 CPS为1-5分的胃腺癌患者，可酌情考虑将纳武利尤单抗联合氟嘧啶和铂类化疗作为一线治疗。

对于HER2阴性且PD-L1 CPS为0分的胃腺癌患者，推荐将氟嘧啶和铂类化疗作为一线治疗，不联用纳武利尤单抗。

2 对于HER2阴性的食管腺癌或GEJ腺癌患者，推荐将纳武利尤单抗（PD-L1 CPS≥5）或帕博利珠单抗（PD-L1 CPS≥10）联合氟嘧啶和铂类化疗作为一线治疗。在CheckMate 649研究中，对于食管腺癌或GEJ腺癌患者，与单纯化疗相比，纳武利尤单抗联合化疗存在显著的OS获益趋势。

对于HER2阴性的食管腺癌或GEJ腺癌，可视情况将纳武利尤单抗联合氟嘧啶和铂类化疗作为PD-L1 CPS为1-5分患者的一线治疗。将帕博利珠单抗联合氟嘧啶和铂类化疗作为PD-L1 CPS为1-10分患者的一线治疗。

对于HER2阴性且PD-L1 CPS为0分或PD-L1 TPS为0%的食管腺癌或GEJ腺癌患者，推荐将氟嘧啶和铂类化疗作为一线治疗，不联用PD-1抑制剂。

3 对于HER2阴性且PD-L1 CPS≥10的食管鳞癌患者，推荐将帕博利珠单抗联合氟嘧啶和铂类化疗作为一线治疗。

4 对于HER2阴性且PD-L1 TPS≥1%的食管鳞癌患者，推荐将纳武利尤单抗联合氟嘧啶和铂类化疗，或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗作为一线治疗。

在食管鳞癌患者中，对于PD-L1 TPS≥1%的患者，纳武利尤单抗联合化疗具有显著获益；对于PD-L1 CPS≥10的患者，帕博利珠单抗联合化疗具有显著获益。KEYNOTE-590的亚组分析显示，PD-L1 CPS临界值为10时，方案疗效与患者的OS和PFS之间存在显著相关性，这可作为食管鳞癌患者应用帕博利珠单抗联合化疗时的可参考临界值。

也推荐PD-1抑制剂纳武利尤单抗联合CTLA-4抑制剂伊匹木单抗作为PD-L1 CPS≥1的食管鳞癌患者的治疗选择，这一推荐基于该方案与单纯化疗相比时的患者OS获益。

5 对于HER2阳性且既往未经治疗的不可切除或转移性胃腺癌或GEJ腺癌患者，推荐将曲妥珠单抗及帕博利珠单抗联合氟嘧啶和铂类化疗作为一线治疗。

曲妥珠单抗及帕博利珠单抗联合化疗方案主要基于KEYNOTE-811研究，其中期分析显示该研究纳入的264例患者存在疗效获益。HER2阳性被定义为免疫组化3+，或者免疫组化2+且原位杂交呈阳性；无论患者CPS和TPS评分如何，然而NCCN指南指出，在KEYNOTE-811研究中，87%的患者PD-L1 CPS≥1。

二线及以上治疗

1 对于一线治疗后疾病发生进展的晚期胃食管腺癌或GEJ腺癌患者，推荐应用雷莫芦单抗联合紫杉醇方案。

2 对于一线治疗后疾病发生进展的HER2阳性胃腺癌或GEJ腺癌患者，推荐应用trastuzumab deruxtecan（T-DXd）。

一项II期非随机Destiny-Gastric02研究提示，患者应用T-DXd的ORR为38%，3.8%的患者实现完全缓解。FDA已批准T-DXd在HER2阳性胃腺癌或GEJ腺癌二线及后线治疗中的适应证。